盐酸度洛西汀肠溶胶囊

H20060335

盐酸度洛西汀肠溶胶囊

Duloxetine Hydrochoride Enteric Capsules

Eli Lilly and Company

用于治疗抑郁症。

盐酸度洛西汀。

度洛西汀是一种选择性的5-经色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SSNRI)。度洛西汀抗抑郁与中枢镇痛作用的确切机制尚未明确，但认为与其增强中枢神经系统5-羟色胺能与去甲肾上腺素能功能有关。临床前研究结果显示，度洛西汀是神经元5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取的强抑制剂，对多巴胺再摄取的抑制作用相对较弱。体外研究结果显示，度洛西汀与多巴胺能受体、肾上腺素能受体、胆碱能受体、组胺能受体、受体、谷氨酸受体、GABA受体无明显亲和力。度洛西汀不抑制单胺氧化酶。

可能影响度洛西汀的其他药物
度洛西汀的代谢与CYP1A2和CYP2D6有关
CYP1A2抑制剂-度洛西汀与氟伏沙明(强CYP1A2抑制剂)联合应用于男性受试者(n=14)时，度洛西汀AUC增加超过5倍，Cmax增加约2.5倍，于1/2增加3倍。其他对CYP1A2代谢有抑制作用的药物包括：西米普丁，喹诺酮类抗生例如环丙沙星，依诺沙星。
CYP2D6抑制剂-由于CYP2D6参与度洛西汀的代谢，所以合并使用度洛西汀和强CYP2D6抑制剂时，盐酸度洛西汀的药物浓度将会增加，(见[注意事项]项下药物相互作用)。
联合应用苯二氧卓类药物的研究
劳拉-稳态浓度的度洛西汀(60mgQ12hrs)与劳拉(2mgQ12hrs)合用时，度洛西汀的药代动力学不受联合用药的影响。
=稳态度洛西汀(60mg qhs)与(30mg qhs)合用时，度洛西汀的药代动力学不受联合用药的影响。
度洛西汀可能影响的其他药物
通过CYP1A2代谢的药物-体外药物相互作用研究显示：度洛西汀对CYP1A2活性无诱导作用。因此，虽然未进行有关酶诱导作用的临床研究，预计不会因为酶诱导作用而便CYP1A2底物(例如茶碱、)的代谢增加。虽然体外研究显示度洛西汀是CYP1A2抑制剂，但是度洛西汀(60mg每日两次给药)与作为CYP1A2底物的茶碱联合应用时，茶碱的药代动力学没有明显变化。因此，度洛西汀对CYP1A2底物的代谢不可能产生具有临床意义的明显影响。
通过CYP2D6代谢的药物-度洛西汀是CYP2D6中度抑制剂，能够增加经CYP2D6代谢药物的AUC和Cmax。([注意事项])，因而联合使用度洛西汀和其他主要经该酶代谢，并且治疗剂量范围狭窄的药物时，应该谨慎(见[注意事项]项下药物相互作用)。
通过CYP2C9代谢的药物-体外研究显示度洛西汀对CYP2C9酶的活性无抑制作用。因而，虽然未进行相关的临床研究，预计度洛西汀对CYP2C9酶底物的代谢无抑制作用。
通过CYP3A代谢的药物-体外研究结果显示度洛西汀对CYP3A酶的活性无抑制或诱导作用。因而，虽然未进行相关的临床研究，预计CYP3A酶底物(例如口服避孕药和其他甾体药物)不会因为酶诱导或抑制而产生代谢增强或抑制。
通过CYP2C19代谢的药-体外研究结果显示治疗浓度的度洛西汀对CYP2C19酶活性无抑制作用。因而，虽然未进行相关的临床研究，预计度洛西汀对CYP2C19酶底物的代谢无抑制作用。
联合应用苯二氮卓类药物的研究
劳拉-稳态浓度的度洛西汀(60mgQ12hrs)与劳拉(2mgQ12hrs)合用时，劳拉的药代动力学不受联合治疗的影响。
-稳态浓度的度洛西汀(20mg qhs)与(30mg qhs)合用时，的药代动力学不受联合治疗的影响。
高血浆蛋白结合的药物-因为度洛西汀与血浆蛋白高度结合，正接受其他高血浆蛋白结合的治疗患者，服用度洛西汀时，可能会增加其他药物的游离浓度，由此可能导致发生药物不良反应。
中枢神经系统药-当度洛西汀与其它中枢作用类药物全用时，尤其与那些作用机理类似的药物合用(包括酒精)，应慎用。与5-羟色胺能药物合用(e.gSNRIs,选择性5-羟色胺再吸收抑制剂，阿米替林，)可引起5-HT综合证。

MDD急性期治疗的安慰剂对照研究中，接受度洛西汀治疗的患者中，发生率≧2%以及高于安慰剂组的不良反应。其中最常见的不良反应(发生率≧5%，且至少是安慰剂组发生率的两倍)包括恶心、口干、便秘、食欲下降、疲乏、嗜睡、出汗增多(详情请咨询专科医生)尿急-度洛西汀属于已知的影响尿道阻力的药物。如果应用度洛西汀治疗的过程中出现尿急，应当考虑药物导致的可能性。实验室变化-9周MDD或13周DPNP安慰剂对照研究中，与基线比较，度洛西汀治疗结束后，ALT、AST、CPK和碱性磷酸(醋)酶均值出现轻度增高。与安慰剂组比较，度洛西汀治疗的患者中出现这些异常值表现为偶发、中度、一过性的异常(见注意事项)。生命体征改变-在为期9周的MDD安慰剂对照研究中，度洛西汀的剂量为40-120mg/日，导致血压升高，与安慰剂比较，收缩压平均升高2mrnHg，舒张压平均升高0.5mmHg，收缩压超过140mmHg的发生率增加。 9周的MDD和13周DPN尸安慰剂对照研究中，度洛西汀治疗导致心率轻度增加，与安慰剂比较约增加2次/分钟。体重变化-在MDD安慰剂对照研究中，应用度洛西汀治疗9周的患者体重平均下降约0.5kg，而安慰剂治疗的患者体重平均增加约0.2kg。在糖尿病周围神经痛的安慰剂对照临床试验中，接受度洛西汀治疗13周的患者平均体重降低约1.1kg，安慰剂治疗的患者体重平均增加约0.2kg。心电图的改变-持续8周的MDD安慰剂对照研究中，321例度洛西汀治疗和169例安慰剂治疗的患者进行了心电图检查。心率校正后的QT(QTc)间期在度洛西汀和安慰剂治疗的患者之间没有差异。两者之间在QT、PR、QRS间期之间无显著差异。在为期13周的DPNP安慰剂对照研究中，528例接受度洛西汀治疗和205例安慰剂治疗的患者进行了心电图检查。接受度洛西汀治疗的患者，其心率校正后的QT《QTc》间期改变与安慰剂治疗者无差异。度洛西汀治疗组和安慰剂治疗组的QT、PR、QRS或QTc间期检查均未发现有临床意义的显著差异。上市前度洛西汀治疗抑郁症出现的其它不良反应(见原装说明书描述) 。

度洛西汀肠溶胶囊禁用于已知对度洛西汀肠溶胶囊或产品中任何非活性成分过敏的患者。 ◇禁止与单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)联用。(见警告) ◇未经治疗的窄角型青光眼 ◇临床试验显示，度洛西汀有增加瞳孔散大的风险， 未经治疗的窄角型青光眼患者应避免使用度洛西汀。

60mgx14S。

起始治疗：推荐本品的起始剂量为40mg/日(20mg一日二次)至60mg/日(一日一次或30mg一日二次)，不考虑进食情况。现有的临床研究数据未证实剂量超过60mg/日将增加疗效。维持/继续/长期治疗：一般认为抑郁症的急性发作需要数月或更长时间的药物治疗，但尚没有充足的试验资料来确定患者应该连续服用度洛西汀治疗达多长时间。对此类患者，应对其接受维持治疗的必要性以及相应所需的剂量作定期评估。 特殊人群：肾脏功能受损患者的用量一对于晚期肾脏疾病(需要透析的)患者，或有严重肾脏功能损害(估计肌酐清除率〈30 mL/min的)患者，建议不用本品(见药理毒理)。肝功能不全的患者的用量一建议有任何肝功能不全的患者避免服用本品(见药理毒理和注意事项)老年患者的用量一对于老年患者，建议不必根据年龄调整剂量。与任何药物一样，治疗老年患者时应该慎重。在老年患者中个体化调整剂量时，增加剂量时应该额外小心。对妊娠后三个月的女性患者的治疗一在妊娠后三个月内接触SSRIs或SNRls(五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂)的新生儿，产生的并发症会导致住院时间延长、需要呼吸支持和管道喂食(见注意事项)。当孕期女性用度洛西汀治疗时，在妊娠后三个月，医生应对治疗的潜在风险和获益进行认真的评价。医生应考虑在妊娠晚期逐渐减度洛西汀的用量。 度洛西汀停药已有报道本品及其他SSRI和SNRIs药物的停药反应(见注意事项)。停药时应对这些症状进行监测。建议尽可能的逐渐减药，而不是骤停药物。由于减少药物剂量或停药而引起了无法耐受的症状时，可以考虑恢夏使用以往的的处方剂量。随后再以更慢的的速度减药。 与单胺氧化酶抑制剂(MOA I)间的换药 MOAT停药后至少14天才可开始本品的治疗。本品停药后至少5天才可以开始MOAT的治疗(见禁忌和警告)。

一般注意事项
肝脏毒性-度洛西汀有增加血清转氨酶水平的风险。肝脏转氨酶升高导致0.4%(31/8454)度洛西汀治疗的患者中断治疗。这些患者出现 转氨酶升高的时间中位数为2个月。在抑郁症患者中进行的对照试验中，09%(8/930)用度洛西汀治疗的患者ALT升高超过正常上限3倍以上,而安慰剂组中为0.3%(2/652)。所有安慰剂对照研究中，度洛西汀组中有1%(39/3732)的患者ALT升高超过正常上限3倍以上，而安慰剂组中为0.2%(6/2568)。固定剂量的安慰剂对照研究中，有证据显示ALT升高超过正常上限3倍和AST升高超过正常上限5倍，与药物剂量有量效关系。上市后监测还报道出现腹痛、肝肿大、伴有或无黄疸的转氨酶升高超过正常值上限20倍的肝炎病例，反映了混合性或肝细胞怀损伤，也有出现转氨酶无明显升高的胆汁郁积型黄疸病例的报道。
在排除梗阻的情况下，通常认为转氨酶升高伴有胆红素升高，是严重肝脏损害的重要指标。国外临床试验中，3名服用度洛西汀的患者，出现转氨酶、胆红素和碱性磷酸酶升高，提示存在梗阻情况。上述患者有严重的过度饮酒的情况，这可能是出现上述异常指标的原因所在。两名安慰剂治疗的患者也出现了转氨酶、胆红素升高的情况。上市后报告显示转氨酶、胆红素和碱性磷酸酶升高也可以发生在患有慢性肝病或肝硬化患者中。因为度洛西汀和酒精的相互作用可能引起肝损害或者加剧已有的肝病恶化，所以度洛西汀通常不用于有习惯性饮酒和慢性肝病患者的治疗。
在临床试验过程中观察到有些病人肝酶升高，这些现象通常是-对的和自限性的，或者在停药恢复。严重肝酶升高(>正常值上限的10倍)或肝损伤伴胆汁郁积，或混合型肝病罕有报道，有些病例与酒精滥用或既往肝病有关。在酒精使用患者或既往有肝病史的患者中，度洛西汀应慎用。
对血压的影响-与安慰剂相比，度洛西汀治疗引起血压升高，平均升高：收缩压2mmHg，舒张压0.5mmHg，偶尔有至少一次测量的收缩压大于140mmHg。治疗开始前应测量血压，治疗后应定期测量。(见不良反应，生命体征变化)
转为躁狂/轻躁狂-在MDD安慰剂对照试验中，据报导，度洛西汀组中有0.1%(1/1139)的患者转为躁狂/轻躁狂，安慰剂组为0.1%(1/777)。据报导，用其他已经上市对MDD有效药物治疗的一小部分患者转为躁狂/轻躁狂。因此，与其他抗抑郁药一样，既往有躁狂史的患者慎用度洛西汀。
阗痫-还未系统评价度洛西汀在癫痫障碍患者中的疗效，这些患者从临床试验中排除了。在抑郁症患者的安慰剂对照临床试验中，度洛西汀组中有0.1%(1/1139)的患者出现癫痫发作，而安慰剂组为0%(0/777)。既往有癫痫发作史的患者慎用度洛西汀。
治疗已得到控制的窄角性青光眼-临床试验显示，度洛西汀有增加瞳孔散大的风险，因此，度洛西汀慎用于已稳定的窄角型青光眼患者(见禁忌，禁用未经治疗的闭角性青光眼)。
停药-已对度洛西汀的停药症状做过系统研究。在抑郁症患者中进行的为期9周的安慰剂对照试验中，骤停药物，观察到度洛西汀治疗的患者发生率2%或明显高于骤停安慰剂的症状包括：头晕，恶心，头痛，感觉异常，呕吐，易怒，噩梦。
其他SSRIs和SNRs(五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂)上市以来，经常报导因为停用上述药物而引起的药物不良反应，尤其是骤停药物后出现的，包括：恶劣心境，易怒，兴奋，头晕，感觉紊乱(感觉异常和电击感)，焦虑，意识模糊，头痛，情感脆弱，乏力，失眠，轻躁狂，耳鸣，癫痫等等。虽然上述不良反应具有自限性，但胡些很严重。停用度洛西汀后应注意观察患者有无上述症状的出现。建议尽可能的逐渐减药，而不是骤停药物。由于减少药物剂量或停药而引起了无法耐受的症状时，可以考虑应用以往的处方剂量。然后，临床医生再以一个更慢的速度减药(见用量用法)。
患者合并躯体疾病-度洛西汀治疗合并躯体疾病患者的临床经验有限。尚无胃动力改变对度洛西汀肠溶包衣的稳定性影响的资料。由于度洛西汀在酸性媒介中迅速水解成萘酚，有胃排空减缓的患者注意避免使用度洛西汀(如一些糖尿病患者)]。
度洛西汀还未在近期有心肌梗塞或不稳定性冠状动脉疾病患者中进行系统评估。药物上市前的临床研究中，上述患者常作为排除者，未能进入研究中。不过，在MDD安慰剂对照试验中，321名服用度洛西汀患者的心电图与基线时正常心电图比较，度洛西汀不会增加有临床意义的心电图异常(见不良反应，心电图改变)。
终末期肾病(需要透析)和严重肾功能不全(Cr清除率<30ml/min)患者使用度洛西汀其血药浓度会曾加，尤其是它的代谢产物。因此，不推荐终末期肾病患者使用度洛西汀(见药理毒理和用法用量)。
功能不全患者使用度洛西汀其血药浓度会明显增加，因此不推荐此类患者服用度洛西汀(见药理毒理和用法用量)。
患者信息
医生和其他卫生专业人员应告知患者、家属及照料者度洛西汀治疗的获益和风险，建议他们合理用药。有给患者提供的""在儿童青少年中使用抗抑郁药的用药指南""，医生和卫生专业人员应向患者、家属或照料者介绍阅读用药指南，协助他们了解其中的内容。应当给患者讨论用药指南的机会，并能就患者提出的问题给出回答。本文结尾附着用药指南的全文。
应当告戒患者注意以下问题，并且要求患者服用度洛西汀时，如果发生了这些问题，及时向医生报告。
症状恶化和自杀风险-患者、家属及其照料者应当对下列问题提高警惕：焦虑、激越、惊恐发作，失眠、易怒、敌视、攻击、冲动、静坐不能(精神运动性不安)、轻躁狂、躁狂、行为异常改变、抑郁加重、轻生观念，尤其是在抗抑服药治疗早期，和上调或下调剂量时。由于这些改变常突然发生，应告戒患者家属和照料者每天观察这些症状。应当向患者的医生或卫生专业人员报告这些症状，尤其是当这些症状极其严重、突然发生、或不是患者平时的症状表现时。可能导致自杀观念和行为风险升高的这些症状需要密切监测，甚至可能改变治疗。
度洛西汀肠溶胶囊应整体吞服，既不能嚼碎或压碎，也不能洒在食物上或混在饮料中，因为这样有可能影响肠溶包衣。
任何精神活物都会损害判断力、思维或运动能力。尽管在对照研究中并未发现度洛西汀会损害精神运动表现、认知功能或记忆力，但由于度洛西汀的镇静作用央操作危险机械包括机动车应加以注意。除非患者能确定度洛西汀对其该方面的能力没有影响。
由于药物之间的相互作用，建议患者如果正在或计划服用其他处方或非处方药物时，要告知其医生。
尽管度洛西汀并不增加酒精导致的精神和运动技能的损害，但度洛西汀伴随大量的酒精摄入时会导致严重的肝损害。因此，对于大量酒精饮用的患者，通常不建议使用度洛西汀。
应提醒患者，如果有治疗期间怀孕或准备怀孕，应当告知其医生，处在哺乳期同样如此。
在治疗的1-4周内度洛西汀的抑郁症患者的病情会改善，但要建议患者维持治疗。